Тканесберегающая хирургия в макулярной зоне сетчатки

Доклад на Международном Офтальмологическом конгрессе Белые ночи 2026. International Ophthalmological Congress White Nights 2026, Russia. XXXII 22-й конгресс Общероссийской общественной организации Ассоциация врачей-офтальмологов.

25 - 29 мая 2026 года, Санкт-Петербург, Россия, Читай Программа.

Сайт конгресса ocwn.org

Смотри сайт ООО Центр диагностики и хирургии заднего отдела глаза.

Уважаемый Президиум, дорогие коллеги!

За последние 10 лет наметились очень серьезные изменения в понимании философии хирургии макулярной зоны сетчатки, прежде всего в сторону минимизации хирургической травмы, чтобы не просто получить какой-то красивый анатомический результат, но прежде всего получить максимально возможные функции у пациента.

В этом смысле особенно интересна ситуация с макулярными отверстиями, как сквозными, так и ламеллярными.

Поэтому, хоть у меня и заявлена тема макулярной зоны сетчатки вообще, но в основном я сегодня успею немножко сказать только про макулярные отверстия.

Настоящее сообщение является продолжением многолетней работы нашего коллектива над минимизацией хирургической травмы при манипуляции в макулярной зоне сетчатки.

Прежде всего, эти изменения касаются отверстий менее 400 микрон.

Для отверстий более 400 микрон сейчас предлагается целый ряд интересных хирургических методик, но там основная задача, стоящая перед хирургом, это прежде всего получение анатомического эффекта.

Он как бы преобладает над функциональным.

В хирургии же таких вот свежих и небольших отверстий до 400 микрон нас прежде всего интересует максимально полная реабилитация пациента.

На сегодняшний день просто пилинг внутренней пограничной мембраны уже не является, безусловно, золотым стандартом.

Он уже по всем параметрам проигрывает такому распространенному методу, как инвертированный лоскут ВПМ по целому ряду показателей.

В частности, очень большую роль в хирургии в настоящее время имеют адъюванты, приготовленные Ex Tempore из крови пациента.

PRP, обогащенная тромбоцитами плазма, либо кондиционированная аутоплазма.

Все это очень сильно помогает нам в получении и анатомического и функционального результатов.

Но даже такой метод, как инвертированный лоскут, сам по себе является, просто по определению травматичным, прежде всего потому, что сама внутренняя пограничная мембрана – это, по сути, базальная мембрана мюллеровских клеток.

Мюллеровские клетки – это строительный каркас сетчатки, от состояния которого зависит целый ряд процессов, протекающих внутри сетчатки, связанных уже с функционированием фоторецепторов.

Поэтому если страдают мюллеровские клетки, страдает вся сетчатка, что сказывается на результатах.

В частности, такое известное явление, как диссоциация слоя нервных волокон появляется всегда, как правило, при удалении ВПМ в этой зоне.

И хотя формально остроту зрения мы можем иметь у пациента весьма высокую, как вот в данном случае она единица, но слой ганглионарных клеток, слой нервных волокон - они постоянно истончаются и функционально этот пациент предъявляет массу жалоб. Здесь нам очень не хватает такой современной макулярной метрологии, которая бы могла нам, помимо просто остроты зрения, характеризовать тот объем удовлетворенности или неудовлетворенности пациента.

Для понимания того, куда двигаться в хирургии макулярной зоны сетчатки, необходимо понимание микроструктуры фовеолярной зоны.

В частности, очень важные данные были получены по природе мюллеровских клеток. Они сами по себе не одинаковые.

Есть, так называемые Z-образные мюллеровские клетки, как вот здесь они представлены, и есть, так называемые атипичные мюллеровские клетки.

Кроме того, не надо забывать, что существует описанный еще Д. Гассом «конус мюллеровских клеток».

От взаимодействия этих анатомических структур зависит как будет развиваться макулярное отверстие, по какому типу.

А типов здесь может быть, как минимум два.

Так называемый А-тип – это когда макулярное отверстие развивается по типу «растягивания».

Мюллеровская клетка фиксируется к структурам наружных слоев сетчатки, к эллипсоидной зоне, к наружной пограничной мембране, и эти структуры наружной сетчатки, не вытягиваются в сторону стекловидного тела, а как бы остаются на месте, и при появлении отверстия они, в общем-то, сильно далеко никуда не уезжают, в отличие от того, что происходит при формировании отверстий по B-типу, который так и называется «отрывной».

Это когда мюллеровские клетки буквально выдирают структуры наружной сетчатки, в том числе фоторецепторы, в сторону витреальной полости, и они могут вместе с крышечкой, которая образуется в ходе формирования сквозного макулярного отверстия, улетать в полость стекловидного тела и теряться уже безвозвратно.

В частности, такие авторитетные исследователи, гистологи, как Гандорфер, Эзра, обнаруживали в фавеолярных язычках, которые образуются при формировании макулярного отверстия, 8 элементы фоторецепторов (аксоны, и элементы колбочек).

Классик Дональд Гасс в своем атласе просто незамысловато нарисовал как выдирается кусок сетчатки.

Но еще более важным было появление такого метода исследования макулы, как сканирующая лазерная офтальмоскопия с адаптивной оптикой.

Разрешающая способность этого метода просто фантастическая, и она позволяет видеть отдельные фоторецепторы.

Группа китайских исследователей выделила два типа закрытия макулярного отверстия.

Мы как бы понимали, что есть разные типы закрытия, но они выделили очень важный для восстановления зрительных функции миграционный тип закрытия, при котором просто в прямом, что называется эфире, показали, как фоторецепторы - колбочки двигаются от периферии отверстия к центру, то есть фактически идет замещение либо потерянных, либо перемещенных куда-то фоторецепторов на свое прежнее место.

И вот пациенты, у которых закрытие отверстий идет по такому миграционному типу демонстрируют просто великолепные функциональные результаты.

То есть там результат единица зрения – это не редкость.

И второй тип – пролиферативный, когда такого перемещения фоторецепторов нет, но есть развитие, то есть 9 пролиферация либо клеток пигментного эпителия, либо мюллеровских клеток.

И здесь, да, закрытие отверстий есть, но функций, к сожалению, особо высоких нет.

Вот наша задача, так чтобы большинство наших пациентов имело закрытие своего макулярного отверстия по первому миграционному типу.

Иногда мы даже видим на наших ОКТ, как на формирующемся отверстии, на этом будущем фовеолярном язычке, видны поднятые, но еще не потерянные элементы наружной сетчатки.

Здесь можно видеть, как и эллипсоидная зона, и наружные ядерные слои вытянуты фактически к месту формирования вот этого язычка, то есть понятно, что как только будет уже формироваться этот фовеолярный язычок, он будет потерян, если его не удастся сохранить.

Тот же механизм, что на слайде 10.

Были уже попытки еще в 1994 году группы авторов разработать такую упреждающую раннюю хирургию макулярных отверстий, когда еще можно фактически без особых потерь избежать формирования такого полномасштабного отверстия.

Но в то время хирургическая техника этого сделать еще так уверенно не позволяла, поэтому работа была оставлена до лучших времен.

Но вот лучшие времена наступили.

Поэтому сейчас мы уже обсуждаем, как нам вот такие ретинальные фовеолярные язычки, которые формируются при второй стадии формирования макулярного отверстия, не терять, а спасать.

Для этого надо для начала их уверенно находить, диагностировать, потому что фактически вот картинка (1) и картинка (2), это один и тот же пациент, только вот этот язычок (1) он в профиль, а вот этот (2) - тот же язычок, но в фас.

Поэтому, если доктор не разобрался и посмотрел вот на эту картинку, он считает, что это уже фактически крышечка макулярного отверстия, ну она уже как бы не спасаема на самом деле.

Если хорошо покрутить картинку, то можно понять, что здесь еще есть за что бороться.

Не всегда, правда, современное ОКТ позволяет увидеть эти структуры. Классический кросслайн не позволяет это увидеть.

Но в Retinal map режиме мы находим, что здесь есть за что зацепиться, есть что сохранить, чтобы использовать для закрытия отверстия на операционном столе.

Эти язычки бывают видны хорошо на операционном столе.

Очевидна идея его сохранить и использовать для закрытия макулярного отверстия в комбинации с адъювантами аутоплазмы или PRP.

Это очень помогает нам в получении максимального функционального результата.

В 2018 году в журнале “Ретина” была опубликована статья корейских авторов где такая методика была описана.

Они назвали это фовеал флэп метод.

Но делали они это с технологией 23 гейджа, а это, на мой взгляд, не адекватный инструмент для такой ультраделикатной работы.

Потому что, сами понимаете, механическая прочность этого фовеолярного язычка, его крепление к материковой сетчатке очень, так скажем, механически слабое.

Потерять этот язычок очень даже легко.

Вот в данном случае начиналась хирургия с таким язычком, и в какой-то момент хирург обнаруживает, что язычка-то уже нет, он уже куда-то успел “улететь”.

Фактически, мы пришли к тому, что такая картина, когда есть макулярный язычок, это показание к экстренной операции.

При отслойке сетчатки, если мы видим, что фовеа еще на месте, то это повод для того, чтобы этого пациента брать в операционную срочно, не допуская ее отслоения.

Так же и здесь.

Надо попытаться сохранить вот этот вот язычок.

Когда чаще всего теряются язычки?

Самый частый этап, при котором такая потеря происходит, это отделение задней гиалоидной мембраны от фовеолы.

В этот момент очень часто происходит вскрытие тонкой фовеолярной ткани с потерей этой структуры поэтому тут тоже нужно соблюдать определенные нюансы.

Следующий опасный этап - это когда хирург пытается освежить края макулярного отверстия с помощью микроподсасывания его краев.

Если такой клапан здесь есть, он обязательно потеряется.

Сведение краев макулярного отверстия – опасный этап, который может привести к потере «язычка» из ретинальной ткани.

Доктор Байбородов демонстрировал неоднократно вот такой самодельный инструмент, которым он отделяет заднюю гиалогию мембрану от фавелы.

Но для работы с таким вот фовелярным язычком, на мой взгляд, он, в общем-то, не совсем подходит.

То есть он недостаточно деликатный для этого.

У нас есть хирургическая модификация техники отделения заднегиалоидной мембраны от фовеолы.

Мы не просто отделяем эту мембрану, прокрашенную кеналогом.

Надо создать небольшой тоннель, который позволит внутриглазной жидкости затекать под этот отдираемый пласт.

Тогда шансы на то, что нам удастся сохранить фовеолярный язычок, существенно повышаются.

Результаты оперативного лечения, с применением техники создания «тоннеля» для гидродиссекции.

Результаты оперативного лечения, с применением техники создания «тоннеля» для гидродиссекции.

Вот в этой ситуации, язычок удалось сохранить.

И даже на послеоперационном ОКТ его можно увидеть.

Если, конечно, ОКТ нам не врет, а ОКТ замечено в некоторых фантазиях, это все-таки математический алгоритм, но тем не менее выглядит красиво и для самолюбия хирурга очень даже позитивно.

Даже когда мы не видим явного язычка, но видим, что здесь есть некие ткани, вот эти ткани можно сохранять во благо улучшения закрытия отверстия и более качественного результата.

Тем более, когда есть такой большой объем.

Эти ткани тоже надо пытаться сохранять. что позволит нам получить более качественный результат.

И здесь я хочу сделать небольшую отсылку к тому, что мы уже неоднократно демонстрировали на конференциях.

Концепция так называемого острова, когда в таких случаях не надо пытаться отдирать от тонких структур сетчатки более грубые структуры элементов стекловидного тела.

Их надо просто изолировать как остров и оставить.

Они остаются на своем месте, дальше уже никакого развития не имеют и постепенно-постепенно рассасываются.

Вот ситуация, когда есть рецидивное отверстие.

Однажды была хирургия с сохранением внутренней пограничной мембраны. Образовался через 4 года рецидив.

Использовали вот эти ткани для закрытия. Получилось хорошо.

У этой пациентки 6 лет назад была хирургия на правом глазу.

Тоже по поводу макулярного отверстия, но там внутреннюю пограничную мембрану убирали.

В этой зоне удаления внутренней пограничной мембраны получили диссоциацию слоя нервных волокон сетчатки.

На другом глазу оставили внутреннюю пограничную мембрану, просто закрыли отверстие.

И там, и там единица зрения, но пациентка говорит, что по качеству картинки, качеству чтения и вообще по функциям «земля и небо».

Глаз, на котором мы не трогали внутреннюю пограничную мембрану имеет гораздо более комфортное зрение.

Про так называемую “желтую” ткань я уже неоднократно докладывал.

Это тоже в этой концепции тканесберегающей хирургии.

Она позволяет использовать желтую ткань для того, чтобы закрыть либо сквозное, либо ламеллярное отверстие, не травмируя внутренний пограничной мембраны.

Примеры, когда мы вот эту желтую ткань на томограмме, вот как мы ее используем, как бы фактически закрывая ей это отверстие.

Другой пример.

Еще один пример.

Наверное, перебрал время.

Спасибо за внимание!

Примечание.

Материал для публикации на портале Орган зрения любезно предоставил профессор Столяренко Георгий Евгеньевич, Москва, Россия.

Tissue-sparing surgery in the macular area of the retina.

Georgy Evgenievich Stolyarenko, Doctor of Medical Sciences, Professor, Russia.

Новости офтальмологии. Болезни сетчатки.

Смотри проект Поводырь.